State of the Art
(Betrachtung aus physiotherapeutischer und trainingstherapeutischer Sicht)
Studienarbeit
Fachbereich: Physiotherapie-Projekte
Studiengang: Physiotherapie B. Sc.
| Vorgelegt von: | Maximilian Möschlin, Larissa Sailer und Sarah Wintgens |
| Matrikel-Nummer: | 118101215, 118101207 und 118101220 |
| Studiengruppe: | BA-PH-02-BAM-Dual |
| Abgabetermin: | 31. Mai 2021 |
Inhaltsverzeichnis
2 Epidemiologie und Relevanz des Themas. 2
3 Anatomie und Biomechanik des Schultergelenks. 3
4 Definitionen der Instabilität und Luxation. 4
5.1 Anamnestische Diagnostik. 7
6 Anteriore Schulterluxation und -instabilität 11
6.3.1 Konservative Therapie. 12
7 Multidirektionale Schulterluxation und -instabilität 15
7.3.1 Konservative Therapie. 16
8 Posteriore Schulterluxation und -instabilität 19
8.3.1 Konservative Therapie. 20
9 Ergebnisse – Aktueller Stand der Wissenschaft 24
12.1 Konservative Therapie der anterioren Schulterluxation und -instabilität 33
12.1.1 Rehabilitationsprogramm nach Riccio, de Sire, Pascarella & Gimigliano (2015).. 33
12.1.2 Derby Shoulder Instability Programme nach Bateman, Smith, Osborne & Wilkes (2015) 34
Abbildung 2: Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme. 36
ABD………………………………………………………………………………………………………….. Abduktion
ADD………………………………………………………………………………………………………….. Adduktion
AMBRI………… Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift
AR………………………………………………………………………………………………………. Außenrotation
Art…………………………………………………………………………………………. Articulatio (dt. Gelenk)
Arthro-MRT…………………………………………………. Magnetresonanztomotraphie des Gelenks
CT………………………………………………………………………………………….. Computertomographie
DGU…………………………………………………………….. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
EMG……………………………………………………………………………………………. Elektromyographie
FLEX……………………………………………………………………………………………………………… Flexion
IR………………………………………………………………………………………………………… Innenrotation
LBS……………………………………………………………………………………………….. lange Bicepssehne
Lig………………………………………………………………………………………….. Ligamentum (dt. Band)
Ligg………………………………………………………………………………………… Ligamenti (dt. Bänder)
M……………………………………………………………………………………………. Musculus (dt. Muskel)
MDI……………………………………………………………………………….. multidirektionale Instabilität
MISS………………………………………………………………….. Melbourne Instability Shoulder Score
Mm……………………………………………………………………………………………………………… Musculi
MRT……………………………………………………………………………… Magnetresonanztomographie
N……………………………………………………………………………………………………. Nervus (dt. Nerv)
NSAID………………………………………………………………. Non Steroidal AntiInflammatory Drugs
OSIS…………………………………………………………………………. Oxford Shoulder Instability Score
Proc………………………………………………………………………………………………………….. Processus
ROM…………………………………………………………….. range of motion (dt. Bewegungsausmaß)
ROT…………………………………………………………………………………………………………….. Rotation
SLAP-Läsion………………………………………….. superiores Labrum von anterior nach posterior
TUBS…………………………………………. Traumatic, Unidirectional, Bankart Surgical Treatment
WOSI…………………………………………………………. Western Ontario Shoulder Instability Index
[1] Gilt nur für Abk., die nicht im Duden stehen
1 Einleitung[1]
2 Epidemiologie und Relevanz des Themas
Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers, aber dadurch auch am anfälligsten für Luxationen und Instabilitäten. Rund 50% aller Luxationen des Menschen finden im Schultergelenk statt. Von allen Schulterluxationen sind etwa 95% nach anterior, die restlichen 5% verteilen sich auf die multidirektionale und posteriorer Schulterluxation. Dabei sind mehr Männer betroffen als Frauen, die Verteilung liegt bei drei zu eins. Dabei vor allem bei jungen und sportlichen Patienten zwischen 15 und 29 Jahren (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Die Schulterluxation bildet außerdem ca. ein Drittel aller Verletzungen und Pathologien des Schultergelenks (vgl. Dr. Heitmann, Prof.Dr. Frosch, & Dr. Wittner, 2019).
Die Inzidenz der anterioren Schulterluxation liegt in Deutschland bei 11-29 pro 100.000 Einwohner, die der posterioren nur bei 1,1 pro 100.000 Einwohner (Dr. Heitmann, Prof.Dr. Frosch, & Dr. Wittner, 2019).
Am häufigsten kommt die Schulterluxation bei jungen und sportlichen Patienten unter 30 Jahren vor (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Eine Schulterinstabilität infolge einer Schulterluxation entwickelt sich meist in den ersten zwei Jahren nach Erstluxation.
Aufgrund dieser Zahlen hat die Schulterluxation und -instabilität einen hohen Stellenwert in der Medizin, vor allem im Bereich der Physio- und Trainingstherapie. Erschwert wird die evidenzbasierte Behandlung jedoch durch die vergleichsweise schlechte Studienlage zur konservativen Behandlung und Nachbehandlung. Um den Patienten eine evidenzbasierte Therapie gewährleisten zu können, muss in diesem Bereich noch viel Forschungsarbeit stattfinden.
3 Anatomie und Biomechanik des Schultergelenks
Das Schultergelenk ist eines der komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers. Es ist ein multiaxiales Kugelgelenk und aus fünf verschiedenen Schultergürtelgelenken zusammengesetzt: drei Hauptgelenke und zwei Nebengelenke. Das Hauptgelenk bildet das Art. glenohumerale, auch Art. humeri genannt. Des Weiteren besteht das Schultergelenk aus dem Art. acromioclaviculare und dem Art. sternoclaviculare, in denen die Clavicula mit dem Acromion und mit dem Sternum artikuliert. Die Nebengelenke bilden die Scapula-Thorakale Gleitfläche und das subacromiale Nebengelenk. Im Art. humeri artikuliert das verhältnismäßig große Caput humeri mit der kleinen und relativ flachen Cavitas glenoidale der Scapula, die die Gelenkpfanne bildet. Um die Inkongruenz der Gelenkpartner etwas auszugleichen, befindet sich am Rand des Glenoids eine knorpelige Gelenklippe, das Labrum glenoidale. Es vertieft die Gelenkpfanne und vergrößert ihre Kontaktfläche, so dient es als passiver Stabilisator. Einen weiteren wichtigen Stabilisator bildet der Kapsel-Band-Apparat. Er besteht aus der relativ dünnen und schlaffen Gelenkkapsel sowie dem Lig. coracohumerale und den Ligg. glenohumeralia superius, medius und inferius. Die Elastizität des Kapsel-Band-Apparats und die Ausprägung des Labrums sowie die Stellung des Glenoids sind individuell ausgeprägt. Muskulär sichert die Rotatorenmanschette das Schultergelenk. Sie besteht aus vier Muskeln, welche bei regelrechter Funktion den Humeruskopf in der Gelenkpfanne zentrieren. Zur ihr gehören der M. supraspinatus und M. infraspinatus sowie der M. subscapularis und der M. teres minor. Sie bilden die aktiven Stabilisatoren des Schultergelenks. Die Stabilisation des Humeruskopfes nach anterior übernimmt die lange Bicepssehne (LBS). Weitere an der Schulterfunktion beteiligte Muskeln sind dorsal der M. latissimus dorsi und der M. teres major, ventral der M. pectoralis major und der M. coracobrachialis sowie cranial der M. deltoideus.
Am vollen Bewegungsausmaß des Schultergelenks sind alle fünf Schultergürtelgelenke beteiligt. Ihr Zusammenspiel ermöglicht das große Bewegungsausmaß. Es gibt drei Hauptbewegungsrichtungen: Dazu gehören die Flexion und Extension, Abduktion und Adduktion sowie Innen- und Außenrotation. Des Weiteren können Ab- und Adduktion und Innen- und Außenrotation auch in 90° Abduktion durchgeführt werden. Weitere Bewegungen des Schultergürtels sind in die Protraktion und Retraktion, in die Elevation und Depression und die Scapularotation möglich.
4 Definitionen der Instabilität und Luxation
Um die konservative bzw. operative Behandlung einer Schulterinstabilität bzw. -luxation nachzuvollziehen und verstehen zu können, ist es zunächst essenziell, sich mit der Definition dieser beiden Pathologien zu beschäftigen.
Unter Instabilität wird im Allgemeinen ein „[…] Zustand von mangelnder struktureller bzw. funktioneller Vorhersehbarkeit oder Belastbarkeit“ (Dr. Antwerpes, 2020) verstanden. Bei der Schulterinstabilität können zwei Formen unterschieden werden, die habituelle und die traumatische Instabilität. Die habituelle Form ist gezeichnet von angeborenen anatomischen Besonderheiten, welche zu einer mangelhaften Fixierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne führt. Die traumatisch bedingte Instabilität wird durch ein- oder mehrmalige Luxationen des Schultergelenks hervorgerufen, wodurch es zu Verletzungen des Gelenkknorpels, der Knochenstrukturen sowie des Muskel-Band-Apparates kommen kann. Das Schultergelenk kann folglich nicht mehr ausreichend stabilisiert werden. Auch repetitive kleinere Verletzungen können schlussendlich zu einer Instabilität führen (vgl. Dr. med. Mallwitz, Dr. med. Marnitz, & Dr. med. Schnibben, 2021).
Eine Luxation hingegen bezeichnet „[…] den vollständigen Kontaktverlust der Gelenkflächen eines Gelenks“ (Aschenbrenner, Prof.Dr. Biberthaler, & PD Dr. Chlodwig, 2013). Bei der Schulterluxation wird dabei die physiologische Position der Gelenkpartner – Humeruskopf und Cavitas glenoidalis – zueinander im Glenohumeralgelenk aufgehoben (vgl. Schönbeck, 2021, S. 61). „Mit der Hälfte aller Gelenkluxationen ist die Schulter das am häufigsten betroffene Gelenk“ (Aschenbrenner, Prof.Dr. Biberthaler, & PD Dr. Chlodwig, 2013). Männer sind dabei drei Mal häufiger betroffen als Frauen (vgl. Dr. med. Salimi, Dr. med. Salimi, & Hochkirchen, 2021). Nicht zuletzt ist die weitestgehend fehlende Bandführung, eine weite Kapsel sowie die primär zur Stabilisierung notwendige intakte Muskulatur der Rotatorenmanschette dafür verantwortlich. Die Vorstufe der vollständigen Luxation stellt die sogenannte „Subluxation“ dar. Dabei kommt es zu einem kurzzeitig auftretenden Herausspringen des Humeruskopfes mit anschließender selbständiger Reposition. Subluxationen kommen weitaus häufiger vor als vollständige Luxationen (vgl. Schönbeck, 2021, S. 61).
4.1 Klassifikation
Nach der Ursache der Luxation werden verschiedene Formen unterschieden, welche im Folgenden erläutert werden:
- Traumatische Luxation nach Sturz, Sport etc.
- Habituelle Luxation durch körperliche Veranlagung (bspw. Missverhältnis von Kopf und Pfanne)
- Rezidivierende Luxation (bspw. nach Bankart-Läsion)
- Sonderform: Durch Krampfanfälle ausgelöste Luxation
Je nach Autor können Luxationen nochmals gesondert klassifiziert werden. Matsen unterscheidet dabei bspw. in „TUBS: Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgical treatment“ sowie in „AMBRI: Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift“. Gerber beschreibt sechs verschiedene Typen, beginnend mit Typ I, der „verhakten Luxation“, bis zu Typ VI, der „willkürlichen Luxation“. Bayley orientiert sich wiederum an drei sogenannten „[…] Polen eines gleichseitigen Dreiecks […]“ (Abbildung 1). Hier spielt das Unfallereignis eine entscheidende Rolle (vgl. Dr. med. Salimi, Dr. med. Salimi, & Hochkirchen, 2021).
[1] Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung aller personalisierten Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für jedes Geschlecht.
Abbildung 1: Klassifikation Luxation nach Bayley (Dr. med. Salimi, Dr. med. Salimi, & Hochkirchen, 2021)
Des Weiteren stellt die Richtung der Luxation eine für die relevante Größe für die darauffolgende Therapie dar. Hier sind in der Literatur bzgl. prozentualer Verteilungen keine einheitlichen Angaben zu finden. Grundlegend werden jedoch drei Richtungen unterschieden:
- Luxation nach ventral (Luxatio subcoracoidea): Häufigkeit je nach Literatur zwischen 80% (vgl. Schönbeck, 2021, S. 61), 90% (vgl. Kraus, 2012, S. 6), 95% (vgl. von Glinski, Geßmann, Königshausen, Seybold, & Schildhauer, 2016, S. 12) und 98% (vgl. Buol, 2011, S. 13).
- Luxation nach axillär (Luxatio axillaris): Häufigkeit zwischen 1% (vgl. Danzinger, 2020, S. 26) und 15% (Schönbeck, 2021, S. 61)
- Luxation nach dorsal (Luxatio infraspinalis): Häufigkeit zwischen 5% (vgl. Schönbeck, 2021, S. 61)und 10% (vgl. Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018)
An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass in der Literatur die Begriffe „Instabilität“ und „Luxation“ teils nur schwer voneinander zu trennen sind bzw. ineinander über gehen. Laut der Studie von Danzinger, 2020 „Charakteristika und Klassifikation der funktionellen Schulterinstabilität (FSI)“ gilt o. g. Einteilung in die Luxationsrichtungen auch für vorliegende Schulterinstabilitäten. Im Rahmen von 122 Fällen rezidivierender Instabilitäten am Schultergelenk konnten 49% posteriore, 30% anteriore, 20% multidirektionale und nur 1% inferiore Instabilitäten festgestellt werden (vgl. Danzinger, 2020, S. 26).
1 Diagnostik
Zur Orientierung für medizinisches Fachpersonal mit genauer Aufführung der diagnostischen Leitlinien sind die „Leitlinien Unfallchirurgie DGU Leitlinien Kommission Berlin 2019“ zum Thema „posttraumatische Schulterinstabilität“ (vgl. Dr. Heitmann, Prof.Dr. Frosch, & Dr. Wittner, 2019) zu empfehlen.
1.1 Anamnestische Diagnostik
Die Anamnese mit dem Unfallmechanismus gibt erste Hinweise auf eine Schulterinstabilität bzw. -luxation. Für die folgenden Therapieschritte sind außerdem die auf den Körper einwirkenden Kräfte, die Armstellung zum Zeitpunkt des Traumas, die Frequenz der bisherigen (Sub-)Luxationen, der Zeitpunkt sowie die Umstände (Erstmaßnahmen) der (Erst-)Luxation von hoher Bedeutung (vgl. Köpfler, 2020).
Für die Nachbehandlung haben Vorerkrankungen, bisherige Verletzungen, Beruf, sportliches Niveau und Körperseite (dominante Seite) einen wichtigen Charakter, der für eine erfolgreiche Therapie integriert werden muss.
1.2 Klinische Diagnostik
Häufig werden Schulterinstabilitäten sowie -luxationen aufgrund ihres klassischen klinischen Erscheinungsbildes diagnostiziert. Die Klinik ist zur Diagnostik das „Mittel der Wahl“ (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Zur klinischen Untersuchung zählen hier vor allem die Inspektion und Palpation im Seitenvergleich (vgl. Waibel, 2018 und Kunz & Karanikas, 2016).
Nach der Inspektion wird empfohlen, das aktive und passive Bewegungsausmaß in FLEX, ABD, AR und IR sowohl in Neutralstellung und 90°-Abduktionsstellung zu überprüfen. Falls spezielle Instabilitätsmechanismen vorliegen, sollten diese auch funktionell demonstriert werden.
Zur Feststellung einer Instabilität werden verschiedene Stabilisationstests ausgeführt. Buol (2011) nimmt hierzu Bezug auf Buckup (2005), der die am meisten verwendeten Schulterstabilisationstests bei anteriorer Schulterinstabilität beschrieb: anteriorer Apprehensiontest und vorderer Schubladentest. Auch alle weiteren berücksichtigten Autoren stimmen diesem zu. Patienten mit einem positiven Apprehensiontest bei Abduktion zwischen 30-90° haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit auf eine Glenoidrandverletzung (vgl. Glanzmann, 2015). Zur Rezentrierung des Humeruskopfes wird danach der Relocation-Test durchgeführt werden (vgl. Waibel, 2018). Einziger Autor, der den anterioren Apprehensiontest als weder spezifisch noch sensitiv bezeichnet, ist Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser (2018). Aus deren Sicht ist der Kim-Test mit einer Sensitivität von 80% und Spezifität von 90% am besten. Alternativ kann der Jerk-Test mitintegriert werden. Weitere spezifische Instabilitätstests sind das Sulcus-Zeichen, Gagey-Zeichen, Walch-Zeichen, der Beighton Score, die scapuläre Dyskinese u.v.m. (vgl. Danzinger, 2020). Die jeweiligen Testinstruktionen sind aufgrund des begrenzten Umfangs dieser Arbeit im Anhang zu finden.
Eine Kraftmessung ist nicht zwingend erforderlich, da diese schmerzbedingt auch nicht immer durchführbar ist (vgl. Danzinger, 2020).
Nicht zu vergessen ist die Überprüfung von Durchblutung, Sensorik und Motorik v.a. im Bereich des N. axillaris, der durch die Kapsel verläuft (vgl. Kunz & Karanikas, 2016).
Danzinger (2020)empfiehlt außerdem, ein psychologisches Assessment wie den „DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure“-Test hinzuzuziehen, um eine erfolgreiche Rehabilitation unter Berücksichtigung der beitragenden Faktoren zu gewährleisten.
1.3 Apparative Diagnostik
Zur Bestätigung der klinischen Diagnose aber auch zur Beurteilung der ossären Strukturen werden radiologische Verfahren empfohlen. Das Röntgen bildet hierbei das klassische Standardverfahren, wobei es in mindestens zwei Ebenen ausgeführt werden sollte. Nach Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens (2019) sind Röntgenaufnahmen nur notwendig, wenn drei der folgenden Bedingungen vorhanden sind:
• Über 40 Jahre alt
• Erstluxation
• Traumatischer Unfallmechanismus.
Sind diese drei Faktoren negativ, so besteht ein negativer Vorhersagewert von 96,6% für assoziierte Frakturen.
Die Computertomographie (CT) zählt laut Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens (2019) nicht zur Routineuntersuchung und wird eher zum Ausschluss von weiteren Begleitverletzungen durchgeführt. Laut (Kunz & Karanikas (2016) können Rotatorenmanschettenläsionen bereits im CT festgestellt werden. Zur Feststellung der Weichteilbeteiligung wird allerdings auch ein MRT empfohlen (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Auch die Form des Glenoids und die Zentrierung des Humeruskopfes können einwandfrei dargestellt werden. Schliemann et al. hingegen beschreiben das MRT eher als letztes Mittel der Wahl, das nur bei zweifelhaften Befunden oder rezidivierenden Instabilitäten angewandt wird.
Fakultativ können eine Sonographie oder ein Arthro-MRT ausgeführt werden. Dies geschieht aber i.d.R. nur sehr selten. Die arthroskopische Diagnostik wird erst angewendet, wenn alle anderen klinischen und bildgebenden Verfahren zweifelhaft erscheinen und nicht mehr greifen (vgl. Glanzmann, 2015).
1.4 Differentialdiagnosen
Folgende Differentialdiagnosen sind zu berücksichtigen (vgl. Dr. Heitmann, Prof.Dr. Frosch, & Dr. Wittner, 2019):
• Neurologische Krankheitsbilder
• SLAP-Läsion/Verletzung des oberen Labrums
• Rotatorenmanschettenruptur
• Subluxation
• Habituelle Schulterluxation
• Schulterprellung
• Acromioclaviculäre Verletzung
• Floating Shoulder
• Bicepssehnenluxation
2 Anteriore Schulterluxation und -instabilität
Anteriore Schulterluxationen bzw. -instabilitäten treten mit rund 80% (vgl. Schönbeck, 2021, S. 61) bis 98% (vgl. Buol, 2011, S. 13) am häufigsten auf und sind in der Literatur mit Abstand am besten untersucht und vertreten. Rund 95% der Luxationen weisen einen traumatischen Unfallhergang auf, nur etwa 5% haben eine atraumatische Ursache (vgl. Hayes, Callanan, Walton, Paxinos, & Murrell, 2002). Im Folgenden werden diese beiden Formen näher erläutert.
2.1 Ursachen
„Traumatische vordere Schulterluxationen entstehen entweder durch eine Krafteinwirkung auf den Humeruskopf oder indirekt durch einen fortgeleiteten Hebelmechanismus bei abduziertem, außenrotiertem Arm hinter der Koronarebene“ (Habermeyer & Lichtenberg, 2003, S. 331). Ein weiterer Mechanismus, der zu einer anterioren Schulterluxation führen kann, ist ein Sturz nach vorne auf den hyperflektierten Arm (vgl. Habermeyer & Lichtenberg, 2003, S. 331).
Die atraumatische Schulterluxation, welche auch als habituelle Luxation beschrieben wird, tritt ohne vorliegendes adäquates Trauma auf (vgl. Pschyrembel, 2007). Sie entsteht durch minimale Krafteinwirkung, wie bspw. durch das Anheben des Armes oder Bewegungen im Schlaf. Besonders Laxitäten oder eine verminderte bzw. veränderte muskuläre Kontrolle können ausschlaggebend sein. Auch angeborene Dysplasien tragen zu einer habituellen Luxation bei (vgl. Dr. med. Salimi, Dr. med. Salimi, & Hochkirchen, 2021). Die hier vorliegenden Instabilitäten treten zumeist bilateral auf (vgl. Hayes, Callanan, Walton, Paxinos, & Murrell, 2002). Bei atraumatischen Luxationen hingegen treten in der Regel keine strukturellen Schädigungen oder übrige Begleitverletzungen am luxierten Gelenk oder umliegenden Weichteilgewebe auf (vgl. Wieland, Zeugner, Eisfeldt, & Großstück, 2000).
2.2 Klinik
Patienten mit einer Humeruskopfluxation nach anterior weisen eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung auf, wobei die Bewegung auch gänzlich aufgehoben sein kann. Der betroffene Arm wird häufig in einer fixierten Schon- oder Zwangsstellung gehalten. Die Kontur des M. deltoideus erscheint abgeschwächt. Das Acromion tritt deutlich hervor. Palpatorisch lässt sich im Bereich des zuvor eingebetteten Humeruskopfes eine Lücke feststellen. Dies wird auch als „Phänomen der leeren Pfanne“ beschrieben (vgl. Schönbeck, 2021, S. 62). Darüber hinaus ist es möglich, das dislozierte Caput humeri selbst zu ertasten (vgl. Dr. med. Salimi, Dr. med. Salimi, & Hochkirchen, 2021).
2.3 Therapie
Die Wahl der Therapie ist von vielen verschiedenen Faktoren, wie dem Alter des Patienten und den sportlichen Ansprüchen, abhängig. Knöcherne Begleitverletzungen bilden eine häufige OP-Indikation. Diese Faktoren werden von ärztlicher Seite mit dem Patienten besprochen und es wird sich für eine Therapiemöglichkeit entschieden.
In diesem Abschnitt wird die operative Therapie nur kurz besprochen und es wird sich auf die zwei häufigsten Operationsverfahren beschränkt, um gezielt den Fokus auf die physiotherapeutische Sicht zu setzen.
2.3.1 Konservative Therapie
Die konservative Therapie der anterioren Schulterluxation und -instabilität im Rahmen der Physiotherapie ist sehr vielfältig. Sie sollte individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden.
Bei der traumatischen Luxation spielen neben der Physiotherapie die Dauer und die Art der Ruhigstellung eine bedeutende Rolle. Das Hauptziel dabei ist die Schmerzreduktion, ob sie jedoch auch Einflüsse auf die Reluxationsrate hat ist bislang ungeklärt (vgl. Albrecht & Wäffler, 2009). Die Dauer der Immobilisation variiert zwischen drei und acht Wochen je nach behandelndem Arzt und den bestehenden Begleitverletzungen. Jedoch bestehen hierzu viele verschiedene Meinungen (vgl. Albrecht & Wäffler, 2009). Eine Immobilisation findet meist durch eine Mitella-Schlinge oder einen Gilchrist statt. Durch diese Hilfsmittel wird die Schulter in IR fixiert. Andere Studien hingegen empfehlen eine Immobilisation in AR (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Bei der Außenrotationslagerung muss jedoch bedacht werden, dass diese Stellung deutlich unangenehmer für den Patienten ist und ein hohes Maß an Compliance benötigt. Ein einheitliches Resultat, das mit genügend Belegen gesichert werden kann, steht allerdings noch aus.
Riccio et al. (2015) beschreiben ein dreimonatiges Trainingsprogramm für die konservative Behandlung einer erstmaligen, traumatischen anterioren Schulterluxation. Als Verlaufsparamater wird dafür der Rowe-Score zur Bewertung der Instabilität benutzt. Zu Beginn lag der Durchschnittswert bei 44,53 und konnte nach 24 Monaten auf einen Wert von 79,86 verbessert werden. Der Ablauf des Trainingsprogramms wird aufgrund des Umfangs dieser Arbeit im Anhang näher beschrieben.
Bateman et al. (2015) beschreiben ein Trainingsprogramm für die atraumatische Schulterinstabilität. Es handelt sich dabei um das „Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme“, welches aus einer genau definierten Abfolge an Übungen und deren Dosierung besteht. Als Verlaufsparameter wurden dabei der OSIS und der WOSI genutzt. Nach einem Follow-up nach 4,5 Monaten hat sich der OSIS durchschnittlich im 16,67 Punkte und der WOSI um durchschnittlich 37,76% verbessert. Auch hier wird der genaue Ablauf des Programms im Anhang erläutert.
2.3.2 Operative Therapie
Die operative Therapie der Schulterluxation und -instabilität ist indiziert, wenn mit einer konservativen Therapie keine Erfolge erzielt werden oder therapiebedürftige Begleitverletzungen bestehen. Einen der relevantesten Einflussfaktoren stellte das Alter des Patienten und seine sportlichen Ansprüche dar. Eine Empfehlung der operativen Therapie wird für Patienten mit einem Alter zwischen 21 und 30 ausgesprochen, da eine Reluxationsrate ohne konservative Therapie von 64% besteht (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Mit steigendem Alter des Patienten sinkt diese jedoch und liegt beim 40-Jährigen bei 15% (vgl. Waibel, 2018)
Die am häufigsten auftretende Begleitverletzung der anterioren Schulterluxation ist die Bankart-Läsion. Sie tritt in 73% der Fälle auf (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019). Therapiert wird die Bankart-Läsion meist mittels arthroskopischem Bankart-Repair, wobei das Labrum und der Kapsel-Band-Apparat mit Nahtankern am Glenoid refixiert werden. Die arthroskopische Methode hat gegenüber der offenen Methode vielerlei Vorteile: Hierzu gehören bspw. geringere postoperative Schmerzen und Bewegungseinschränkungen (vgl. Buol, 2011). Die Reluxations- und Instabilitätsrate bei arthroskopischem Verfahren liegt zwischen 3,5% (vgl. Waibel, 2018) und 8,1% (vgl. Hasebroock, Brinkmann, Foster, & Bowens, 2019) und besitzt eine geringe operative Morbidität.
Eine andere operative Möglichkeit mit sehr guten klinischen Outcomes ist die Operation nach Latarjet. Bei dieser minimalinvasiven Methode wird das Coracoid abgetrennt und mittels Schrauben extraartikulär am ventralen Glenoid angebracht. Die Rate postoperativer Instabilitäten ist mit 0-5,4% (vgl. Waibel, 2018) sehr gering.
3 Multidirektionale Schulterluxation und -instabilität
3.1 Ursachen
Die multidirektionale Schulterinstabilität (MDI) und -luxation ist heutzutage immer noch sehr häufig und v.a. bei (jungen) Frauen anzutreffen (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017). Ob diese Verteilung mit dem weiblichen Hormonspiegel und der allgemein höheren Laxitätstendenz des Kapsel-Band-Apparates der Frauen zu tun hat, wird im o.g. Artikel nicht thematisiert. Durch den repetitiven und exzessiven Gebrauch der Schulter beim Schwimmen sind auch entsprechende Leistungssportler von MDI betroffen (vgl. De Martino & Rodeo, 2018). Die generelle Instabilität liegt bei Schwimmern bei 62%. Davon haben die meisten einen moderaten Grad der Schulterinstabilität. 20% besitzen hiervon eine ligamentäre Instabilität. Auslöser sind hierfür anatomische Faktoren und die wiederholte Über-Kopf-Aktivität. Die Inzidenz des Schulterschmerzes ist bei Schwimmern generell proportional zum Alter, zu den Trainingsjahren und zum Sportniveau (vgl. De Martino & Rodeo, 2018).
3.2 Klinik
Die Klinik wurde in den angegeben Literaturen nicht thematisiert, weshalb hierüber keine weiteren Aussagen getroffen werden können. Bekannt ist allerdings, dass die multidirektionale Instabilität häufig auch asymptomatisch verlaufen oder einen ventralen Schulterschmerz verursachen kann.
3.3 Therapie
Vor der Entscheidung zur angestrebten Therapie sollte der Chirurg bzw. behandelnde Arzt ein Augenmerk auf die Hypermobilität, anatomische Unterschiede, muskuläre Dysbalancen und mögliche traumatische Unfälle bei jedem einzelnen Patienten haben, um die korrekte und individuell angepasste Therapie mit dem bestmöglichen Outcome zu erzielen. Allgemein gestaltet sich die Behandlung einer MDI aber als sehr komplex.
3.3.1 Konservative Therapie
Das erste Mittel der Wahl sollte stets die konservative Therapie mithilfe von Physiotherapie darstellen. Die wichtigsten Therapieziele sind hierbei die Verbesserung der Kraft sowie die Balance der dynamischen Schulterstabilisatoren (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017). Das Rehabilitationsprogramm besteht bestenfalls aus dynamischen und statischen Übungen sowie Kräftigungsübungen und neuromuskulären Koordinationsübungen. Bei atraumatischen Schulterinstabilitäten sind die Ergebnisse bei Patienten mit Rehabilitationsprogrammen, die auf Kräftigungsübungen basieren, sehr gut (vgl. Bulhead et al. in Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017). Allerdings sind diese weniger bei traumatischen Fällen effektiv.
Die folgenden Übungen sind als Übungsprogramm mit Bildmaterial aus platzsparenden Gründen dieser Arbeit im Anhang zu finden:
Vier wesentliche Bausteine werden innerhalb der Physiotherapie beübt: Haltungsschule, Propriozeption, Mobilität und muskuläres Training. Das Rehabilitationsprogramm sollte hierbei mit einer exakten Haltungsschule und Propriozeptionstraining beginnen, um einen scapulathorakalen und glenohumeralen Bewegungsmechanismus zu gewährleisten (Ibán, 2017). Zu Beginn können Retraktionsübungen im Stand vor einem Spiegel stattfinden, um gewisse Verhaltensmuster besser erkennen und die Propriozeption fördern zu können. Klassisch evidenzbasierte Übungen sind zum einen der „Lawnmover“ für das Scapulasetting in offener Kette sowie der „Wallslider“ für das Training des M. serratus anterior in geschlossener Kette, der durch die kinetische Kette des „Lawnmovers“ ergänzt werden kann.
Liegt eine scapuläre Dyskinesie vor, so besteht häufig auch eine passive Insuffizienz des M. pectoralis minor und der kurzen Bicepssehne vor, die eine protraktorische Haltung verursachen. Zusätzlich bringt der M. latissimus dorsi das Caput humeri nach inferior und wirkt damit als destabilisierende Kraft auf das Glenohumeralgelenk ein. Borstad et al. in Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete (2017) setzt hier auf den klassischen „Corner-Stretch“ zur Längengewinnung des M. pectoralis minor.
Das Kraftprogramm beginnt idealerweise mit der Scapula-Stabilisation über den unteren Trapezius, die Mm. rhomboidei und den M. serratus anterior. „Low row“ und „inferior glide“ gelten als sehr gute isometrische Übungen für den M. trapezius pars ascendens und M. serratus anterior. Zur Steigerung können dann „Rowing-Übungen“ folgen. Im fortgeschrittenen Trainingsstadium folgt dann der „Blackburn“. Das Training des M. deltoideus pars spinalis und M. triceps brachii ist außerdem wichtig, um das Glenohumeralgelenk ausreichend zu stabilisieren. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete (2017) beschreibt hierzu den „Push-Up-Plus“ als effektive Übung. Die muskuläre Balance der einzelnen Rotatorenmanschettenanteile kann über diverse Übungen eingeübt werden. Bekannt sind hier die „Full Can-Übung“ für den M. supraspinatus und die „AR-Übung“ in Seitenlage für den M. infraspinatus und M. teres minor, die in dieser Position das höchste EMG-Signal abgeben.
Warby, et al. (2017) verglich das Rehabilitationsprogramm von Watson und Rockwood bei Patienten mit atraumatischer und nicht struktureller MDI. Unter zwölf Wochen physiotherapeutischer Begleitung wurden die Rehabilitationsprogramme an 41 Patienten ausgeführt. Das Watson–Rehabilitationsprogramm zeigte im Follow-Up nach 12 und 24 Wochen einen signifikant positiven Effekt in Bezug zur Verbesserung des ROM in Abduktion (nach 12 Wochen), Schmerzlinderung und Verbesserung der WOSI- und MISS-Skala (nach 24 Wochen).
Eine schlechtere Prognose in Bezug auf den Erfolg einer konservativen Therapie haben Patienten mit einem signifikant traumatischen Unfall, mit anatomischen Besonderheiten und mit psychologischen Problemen.
Patienten, die nach drei Monaten konservativer Therapie keine Fortschritte gemacht haben, die werden auch weiterhin keinen weiteren Erfolg erzielen (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017), weshalb dann zur operativen Therapie geraten wird.
3.3.2 Operative Therapie
Die offene Kapsel-Shift-Methode sowie die arthroskopische Kapselplikatur erweisen das gleiche Outcome (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017). Von der thermischen oder laser-assoziierten Kapselraffung wird heutzutage aber eher abgeraten, da die Redislokations- (22-24,5%) und damit Reoperationsraten sehr hoch liegen. Als Goldstandard ist derzeit die arthroskopische Kapselplikatur zu betrachten (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017), da diese eine geringe Reluxationsrate von 7,8% und ein Steifigkeitsrisiko bzw. ein ROM-Verlust von nur 5,5% besitzt. Hierbei macht die Außenrotationsbewegung am meisten Verlust. Dies ist u.a. auch der Unterschied zur offenen Kapsel-Shift-Methode, die eine Redislokationsrate von 7,5% und ein deutlich höheren ROM-Verlust von 33% besitzt. Dennoch konnte Cordasco (2000) in Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete (2017) zeigen, dass die offene OP-Technik die höchste Zufriedenheitsrate mit geringer Reinstabilitätsrate hatte.
Auf die genauen Abläufe während der operationstechnischen Verfahren wird in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen, da dies sonst über den Rahmen dieser Studienarbeit hinausgehen würde.
Die Nachbehandlung gestaltet sich bei allen Operationsverfahren i.d.R. sehr ähnlich (Abwandlungen durch den Operateur möglich). Der Arm wird in einer Schlinge mit leichter ABD und AR für 6 Wochen ruhiggestellt. Das passive ROM kann in den ersten postoperativen Tagen bereits genutzt werden (Ausnahme: Rotationsbewegungen erst nach vier Wochen) (vgl. Ibán, Heredia, Navlet, Serrano, & Oliete, 2017).
4 Posteriore Schulterluxation und -instabilität
Die posteriore Schulterluxation ist mit einer Inzidenz von 3-5% (vgl. Holzer, 2010) bis zu 10% (vgl. Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018) relativ selten. Allerdings werden 25% der posterioren Schulterluxationen aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung übersehen – die verhakte dorsale Schulterluxation sogar in 50-70% (vgl. Holzer, 2010).
4.1 Ursachen
Ursachen für eine traumatische posteriore Schulterluxation sind laut Katja Holzer hauptsächlich Makrotraumata, wie Krampfanfälle und traumatische oder therapeutische Elektroschockanwendungen. Bei diesen Traumata wird der Humeruskopf nach cranio-dorsal gegen das Acromion und nach medial gegen den Glenoidrand gedrückt. Anschließend luxiert er durch eine andauernde und unkoordinierte Muskelaktion (vgl. Holzer, 2010). Mitverantwortlich für die Luxation sind dabei auch eine Laxität der dorsalen Kapsel und eine unzureichende Sicherung durch den M. infraspinatus und den M. teres minor. Eine weitere Ursache für eine traumatische dorsale Luxation ist die direkte Gewalteinwirkung auf die in FLEX, ADD und IR positionierte Schulter. Dabei besteht die Gefahr, dass der Humeruskopf sich hinter dem Glenoid verhakt, wodurch es zu einer verhakten, dorsalen Schulterluxation kommt. Häufige Folgeschäden sind Impressionsfrakturen des ventralen Humeruskopfes, die sog. „reversen Hill-Sachs-Dellen“ (Holzer, 2010).
Rezidivierende posttraumatische Schulterluxationen treten auf, wenn die Schulter das erste Mal traumatisch luxiert ist und dadurch entstandene Schäden zu einer Instabilität des Schultergelenks führen. Zu diesen Schäden zählen eine Schwäche des Kapsel-Band-Apparates und Muskelschwäche (vgl. Holzer, 2010).
Abzugrenzen von der traumatischen dorsalen Schulterluxation ist die atraumatische oder auch habituelle dorsale Schulterluxation. Die Ursachen sind dabei häufig eine Insuffizienz des postero-inferioren Kapsel-Band-Apparates sowie Anomalien der Gelenkpartner. Häufig besteht bei diesen Patienten eine verstärkte Neigung des Glenoids nach postero-inferior (vgl. Holzer, 2010).
4.2 Klinik
Bei der posterioren Schulterluxation besteht i.d.R. ein Ruhe- und Bewegungsschmerz und das Schultergelenk ist federnd fixiert. Der Arm wird dabei meist in ABD bzw. FLEX und IR gehalten, die AR wird blockiert. Dadurch, dass der Humeruskopf das Glenoid nach dorsal verlassen hat, kommt es zu einer Abflachung der anterioren Schulterregion mit konsekutivem Heraustreten des Proc. coracoideus sowie zu einer Prominenz der dorsalen Schulterregion. Bei Läsionen von Nerven oder Gefäßen kommt es zu Störungen der Durchblutung, Sensorik und Motorik im betroffenen Arm (vgl. Hüter-Becker & Dölken, 2015).
4.3 Therapie
Wie bei der anterioren und multidirektionalen Instabilität des Schultergelenks können auch bei der posterioren Instabilität eine konservative und operative Therapie unterschieden werden. Zu beachten ist, dass, wie bereits erwähnt (vgl. 8. Posteriore Schulterluxation und -instabilität), die posteriore Luxation und Instabilität im Vergleich zu den übrig Genannten deutlich seltener auftritt und aufgrund dessen laut aktuellen Studien auch weniger über die Therapieformen bekannt ist.
Häufig werden posteriore Schulterluxationen initial übersehen. „Je länger dabei die posteriore Luxation besteht, desto geringer sind die Chancen einer erfolgreichen geschlossenen Reposition, was zum einen durch Narbenbildung und zum anderen durch eine Zunahme des anteromedialen Hill-Sachs Defekts (‚reverse‘ Hill-Sachs-Defekt) bedingt ist. Nach drei Wochen besteht keine Möglichkeit mehr, eine verhakte hintere Schulterluxation zu reponieren, weshalb die chronisch verhakte hintere Schulterluxation eine eigene Entität darstellt und gesondert behandelt werden muss“ (Krüger, 2015, S. 17). Sofern nach einer erfolgreichen geschlossenen Reposition lediglich ein Humeruskopfdefekt entsprechend einer reversen Hill-Sachs Läsion unter 25% besteht, so ist laut Studie von Krüger ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt (vgl. Krüger, 2015, S. 17).
4.3.1 Konservative Therapie
Die konservative Therapie nach posteriorer Schultergelenksluxation besteht aus „[…] einer Ruhigstellung der betroffenen Schulter mittels Orthese in Neutral- oder AR-Stellung für vier Wochen und anschließender Mobilisation und Kräftigung der Rotatorenmanschette“ (vgl. Krüger, 2015, S. 17). Untersucht wurden in einem Zeitraum von fünf Jahren 14 Patienten in einem Durchschnittsalter von 60,1 Jahren, welche mit einer konservativen Therapie bei akut verhakter hinterer Luxation behandelt wurden. In zwölf Fällen war ein direktes Trauma, in zwei Fällen ein Krampfanfall Auslöser der Luxation. Acht der vierzehn Patienten waren bei einem Follow-up zur Nachuntersuchung verfügbar: Es zeigte sich, dass es bei keinem zu einem Rezidiv oder einer erneuten Subluxation gekommen war. Alle Schultergelenke zeigten sich in den klinischen Provokationstests (Jerk-Test und Kim-Test) als stabil. Der Zeitpunkt der Reposition (0 – 4 Tage) hatte laut Krüger (2015) keinen signifikanten Einfluss auf das Outcome. Zwei Patienten wiesen eine zweitgradige Instabilitätsarthropathie nach Samilson und Prieto [1]auf (vgl. Krüger, 2015).
Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser (2018) beschreiben die konservative Therapie als eine „[…] sinnvolle Erstbehandlung […]“, welche nach sechs Monaten bei 70-89% der Patienten zu einer subjektiven Verbesserung führe. „Um eine wiederholte Luxation zu vermeiden, sollten bestimmte Übungen (IR und horizontale ADD) und Aktivitäten lebenslang vermieden werden“ (Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018). Wie bereits in der Studie von Krüger (2015) erwähnt, empfehlen auch Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser (2018), dass die Schulter unmittelbar nach einem Trauma in leichter AR- oder Neutralstellung gehalten werden sollte, um eine Belastung der hinteren Kapsel zu vermeiden. In der physikalischen Therapie sei eine allgemeine Kräftigung der dynamischen muskulären Stabilisatoren unerlässlich, so Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser (2018). Dazu gehören die Rotatorenmanschette mit dem Fokus auf die AR, die periskapulären Muskeln für den skapulohumeralen Rhythmus sowie der hintere Deltamuskel. „Ziel der physiotherapeutischen Übungen ist es, die verletzen statischen Strukturen aus Knochen und Gewebe zu kompensieren“ (Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018). Die postoperative Versorgung ist laut Bäcker von einer Immobilisierung des Schultergelenks in einer Orthese in 30° ABD und 0° ROT gezeichnet. Kryotherapie wird in der Akutphase empfohlen. Eine aktive Hochlagerung sollte jedoch für mindestens vier Wochen vermieden werden. In den folgenden Wochen werden passive und aktiv unterstützte Bewegungen, gefolgt von vollem passiven und aktivem ROM nach zwei bis drei Monaten empfohlen. Sobald die Muskelkraft der betroffenen Seite mindestens 80% der kontralateralen Seite beträgt, kann mit einem sportartspezifischen Rehabilitationsprogramm begonnen werden. Dies ist i.d.R. ab dem sechsten Monat nach der Operation möglich. Die verschiedenen Behandlungsoptionen sind gemeinsam mit den Erfolgsraten nochmals in Tabelle 1 zusammengefasst.
[1] Klassifikation nach der Länge der gebildeten Osteophyten am caudalen Caput humeri (Namensgebung nach Erstbeschreibern)
Tabelle 1: Verschiedene therapeutische Optionen und Überlegungen zur hinteren Schulterinstabilität (vgl. Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018)
1.1.1 Operative Therapie
In der Studie von Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser (2018) wird beschrieben, dass hauptsächlich bei Sportlern zu einem operativen Verfahren geraten wird. Hierbei wird vor allem das Zeitintervall zwischen Trauma und Operation berücksichtigt. Derzeit werden die besten Ergebnisse in Zusammenhang mit einer arthroskopischen kapsulolabralen Reparatur in Verbindung mit einem sorgfältigen postoperativen Management beobachtet. Die Rückkehr zum Sport erfolgt nach etwa vier bis sechs Monaten (Bäcker, Galle, Maniglio, & Rosenwasser, 2018).
2 Ergebnisse – Aktueller Stand der Wissenschaft[LJS1]
3 Prognose und Folgen
Bei Einsatz der konservativen Therapie haben jüngere Patienten (bis ca. 25 Jahre) mit anteriorer Schulterluxation ein erhöhtes Reluxationsrisiko (38% bis > 80%) sowie ein erhöhtes Instabilitätsrisiko nach anterior (vgl. Kunz & Karanikas, 2016).
Im mittleren Alter (ca. 40 Jahre) entstehen häufig Rotatorenmanschettenläsionen als Folge. Bei älteren Patienten fällt die Prognose bzgl. Reluxationsrate (20%) günstiger aus, solange keine Rotatorenmanschettenläsionen vorliegen.
Die Prognose nach operativer Behandlung ist von der gewählten Operationstechnik, der Begleitverletzungen, der Nachbehanldung sowie der Compliance des Patienten abhängig. Bzgl. der Reluxationsrate besteht zwischen offenem (8,2%) und arthrokopischem (6,4%) Verfahren kein wesentlicher Unterschied (vgl. Kunz & Karanikas, 2016). Auch die funktionellen Ergebnisse fallen ähnlich aus.
Nach Frosch & Wittner (2009) besteht außerdem nach operativer Therapie ein weitaus größeres Risiko für eine Omarthrose.
4 Diskussion[LJS2]
5 Fazit
Literaturverzeichnis
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Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erklären wir an Eides statt, dass wir die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt haben; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit wurde bisher in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht.
Bad Säckingen, 31.05.2021
Maximilian Möschlin Larissa Sailer Sarah Wintgens
Anlage(n)
5.1 Konservative Therapie der anterioren Schulterluxation und -instabilität
5.1.1 Rehabilitationsprogramm nach Riccio, de Sire, Pascarella & Gimigliano (2015)
Riccio et al. beschreiben in ihrer Studie „Conservative treatment of traumatic shoulder instability a case series study” ein Rehabilitationsprogramm mit fünf definierten Phasen. Nach Festlegungen der Ausschlusskriterien gab es 32 Teilnehmer zwischen 22 und 40 Jahren, davon waren 24 Personen weiblich und acht männlich. Alle Teilnehmer haben eine erstmalige traumatische anteriore Schulterluxation erlitten. Sie wurden mittels des Rehabilitationsprogramms konservativ über drei Monate hinweg behandelt. Als Verlaufsparameter wurde dabei der Rowe-Score benutzt. Dieser wurde zu Beginn des Programms, nach Beendung des Programms, nach sechs Monaten, nach einem und nach zwei Jahren evaluiert. Zu Beginn hatten die Teilnehmer einen durchschnittlichen Wert von 44,53%, welcher als schlecht gewertet wird. Nach zwei Jahren ergab sich ein durchschnittlicher Rowe-Score von 79,84%, welcher als gut eingestuft wird. In dieser Studie werden keine genauen Übungen oder Abstände der Therapieeinheiten beschrieben.
In Phase 1 ist das Ziel des Programms die Erholung der anatomischen und artikulären Strukturen. Diese Phase dauert drei Wochen an. Dabei wird der Arm in Außenrotation ruhiggestellt. Die Einnahme von NSAID und Analgetika ist während dieser Phase erlaubt.
Phase 2 geht über zwei Wochen und verfolgt dabei das Ziel, das passive Bewegungsausmaß des Schultergelenks wiederzuerlangen. Der Therapeut wird darauf hingewiesen, während der Therapie die Schmerzgrenze des Patienten nicht zu überschreiten. Jede Therapieeinheit beginnt mit einer entspannenden Massage, gefolgt von passiven Bewegungsübungen, wie der „Codman pendulum exercise“ (Pendelübung). Die Einnahme von NSAID und Analgetika ist weiterhin erlaubt sowie auch die Anwendung von Kryotherapie.
Die dritte, für zwei Wochen andauernde Phase, besteht aus aktiven Bewegungsübungen. Diese werden in FLEX, ABD und horizontaler ABD sowie Laterorotation der Scapula durchgeführt. Das Ziel ist dabei, die Scapula während aller Armbewegungen kontrollieren zu können. Diese Phase ist stark von dem Schmerzempfinden und der Compliance des Patienten abhängig.
Voraussetzung der vierten Phase ist die vollständige Scapulakontrolle. Diese Phase dauert drei Wochen und verfolgt das Ziel, Muskelkraft und -balance wiederzuerlangen. Die Therapie in dieser Phase sollte schmerzfrei stattfinden. Des Weiteren sollten Manöver, welche Stress auf die Gelenkkapsel ausüben, und exzessive AR vermieden werden. In dieser Phase findet eine Kräftigung der Rotatorenmanschette, des M. deltoideus und der scapulathorakalen Muskeln durch isometrische und dynamische Übungen in geschlossener Kette statt. Auch hier sollte kein Schmerz provoziert werden.
Die letzte Phase (Phase 5) dauert zwei Wochen an. Hauptziel ist dabei die Normalisierung der Schulterkinematik. Dafür ist die kontinuierliche Gelenkmobilisation mit komplexen Bewegungsabläufen notwendig. Diese wird mithilfe von Propriozeptionstraining, rhythmischer Stabilisation und isokinetischen Übungen erarbeitet. Als Hilfsmittel können dabei Therabänder, Seile, Stangen oder Gewichte verwendet werden. Die Therapie wird in der letzten Phase noch mit Wassertherapie ergänzt. Diese hat den Vorteil der Selbstmassage und Verbesserung der Arbeit von Agonist und Antagonist. So ist es möglich, im warmen Wasser hypertone Muskulatur zu entspannen und ein möglichst großes Bewegungsausmaß schmerzfrei zu erreichen.
Während der Rehabilitation und in den zwei darauffolgenden Jahren kam es bei keinem Teilnehmer zu Sub-, Reluxationen oder anderen Beschwerden.
5.1.2 Derby Shoulder Instability Programme nach Bateman, Smith, Osborne & Wilkes (2015)
Bateman et al. beschreiben ein spezifisches Übungsprogramm für rezidivierende, atraumatische Schulterinstabilitäten. Die Studie wurde in einem Zeitraum von 15 Monaten mit 18 Teilnehmern durchgeführt. Als Verlaufsparameter wurden dabei der OISS und WOSI genutzt. Nach einem 4,5 Monate späteren Follow-up kam es beim OISS durchschnittlich zu einer Verbesserung von 16,67 Punkten und beim WOSI um durchschnittlich 37,76%. In diesem Programm ist die Übungsauswahl sowie die Anzahl von Wiederholungen genau vorgegeben. Die Abstände während den Therapieeinheiten werden zwischen Therapeut und Patient individuell vereinbart. Die Länge der Durchführung des Programms variiert. Das Programm wurde beendet, wenn der Patient keine Symptome mehr angibt
[LJS1]Ergebnisse werden am 19.05. zusammengetragen und ausformuliert.
[LJS2]Zusammenfügen am 19.05. und 20.05.
Tabelle 2: Patientendaten bei Durchführung des Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme (Bateman, Smith, Osborne, & Wilkes, 2015)
Tabelle 3: Ergebnisse bei Durchführung des Derby
Shoulder Instability Rehabilitation Programme (Bateman, Smith, Osborne, &
Wilkes, 2015)
